Vos nom et prénom

vos coordonnées

Votre numéro de compte

Nom et adresse de la banque

À <span class="expression">ville</span>, le <span class="expression">date</span>

<span class="miseenevidence">Objet : Annulation d'une autorisation de prélèvement</span>

Madame, Monsieur,

Je verse chaque mois à la date du (<span class="expression">...</span>) par prélèvement la somme de (<span class="expression">montant du prélèvement en chiffres et en lettres</span>) sur le compte de (<span class="expression">nom du créancier </span>).

Par la présente, je vous prie de bien vouloir annuler ce prélèvement automatique à compter du (date).

Je vous en remercie par avance, et vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de ma considération distinguée.