<Variable>Prénom Nom</Variable>

<Variable>Adresse personnelle</Variable>

<Variable>Service d'affectation</Variable>

<Variable>Grade</Variable>

<Variable>Ville</Variable>, le <Variable>date</Variable>

À l'attention de <Variable>autorité ayant pouvoir de nomination</Variable>

S/c <Variable>des différents responsables hiérarchiques intermédiaires</Variable>

(Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)

Objet : demande de congé de solidarité familiale

<Variable>Madame</Variable> / <Variable>Monsieur</Variable> / <Variable>Qualité</Variable>,

Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, afin d'assister <Variable>nom, prénom, numéro de sécurité sociale, qualité (ascendant / descendant /frère / sœur / personne qui partage le même domicile que l'agent ou qui l'a désigné comme personne de confiance)</Variable>, qui est en fin de vie.

Sa caisse de sécurité sociale est la suivante : <Variable>adresse</Variable>

Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du <Variable>date</Variable> par périodes de <Variable>nombre de jours</Variable> jours consécutifs pour une durée cumulée de <Variable>durée dans la limite de 6 mois</Variable> selon le calendrier ci-joint.

Je souhaite également percevoir l'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie, pour une durée de <Variable>indiquer le nombre de versements souhaités, dans la limite de 21</Variable>.

(Si plusieurs personnes se partagent l'allocation journalière) Je vous informe que je partagerai le bénéfice de l'allocation journalière avec <Variable>identité et qualité de tout autre bénéficiaire</Variable>.

Vous trouverez, ci-joint à cette demande, l'attestation du médecin.

Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.

<span class="expression">Signature</span>

<Variable>Prénom Nom</Variable>

<Variable>Adresse personnelle</Variable>

<Variable>Service d'affectation</Variable>

<Variable>Grade</Variable>

<Variable>Ville</Variable>, le <Variable>date</Variable>

À l'attention de <Variable>autorité ayant pouvoir de nomination</Variable>

S/c <Variable>des différents responsables hiérarchiques intermédiaires</Variable>

(Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)

Objet : demande de congé de solidarité familiale

<Variable>Madame</Variable> / <Variable>Monsieur</Variable> / <Variable>Qualité</Variable>,

Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, afin d'assister <Variable>nom, prénom, numéro de sécurité sociale, qualité (ascendant / descendant /frère / sœur / personne qui partage le même domicile que l'agent ou qui l'a désigné comme personne de confiance)</Variable>, qui est en fin de vie.

Sa caisse de sécurité sociale est la suivante : <Variable>adresse</Variable>

Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du <Variable>date</Variable> sous forme d'un temps partiel à <Variable>indiquer la quotité de travail souhaitée</Variable> le(s) <Variable>indiquer les jours de temps partiel souhaités</Variable> pour une durée de <Variable>durée dans la limite de 3 mois</Variable>.

Je souhaite également percevoir l'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie, pour une durée de <Variable>indiquer le nombre de versements souhaités, dans la limite de 42</Variable>.

(Si plusieurs personnes se partagent l'allocation journalière) Je vous informe que je partagerai le bénéfice de l'allocation journalière avec <Variable>identité et qualité de tout autre bénéficiaire</Variable>.

Vous trouverez, ci-joint à cette demande, l'attestation du médecin.

Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.

<span class="expression">Signature</span>