Litige administratif avec la caisse d'Assurance maladie
Vérifié le 17/11/2023 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
Comment pouvez-vous contester une décision d'ordre administratif (par exemple : un refus de remboursement de soins) prise par un organisme de Sécurité sociale ? Cette réclamation doit être présentée à la Commission de recours amiable de votre caisse d'Assurance maladie. Si ce recours préalable obligatoire échoue, c'est le tribunal judiciaire qui est compétent. En appel, la chambre sociale de la cour d'appel est compétente. Nous vous exposons l'essentiel de la règlementation.
Le recours devant la Commission de recours amiable de votre caisse d'Assurance maladie est <span class="miseenevidence">obligatoire</span> avant toute procédure contentieuse.
Quels litiges permettent la saisine de la Commission de recours amiable ?
La Commission de recours amiable est compétente pour les litiges suivants, relevant du domaine général :
Litiges survenant entre les assurés et un organisme de Sécurité sociale
Litiges portant sur des décisions administratives relatives l’affiliation, les cotisations et les prestations.
Il peut s'agir, par exemple, d'un des litiges suivants :
Décision de refus d'affiliation
Décision de refus de versement d'une prestation
Décision concernant un calcul de cotisations.
À savoir
Vous pouvez <a href="/index.php/demarches-pour-les-particuliers/?xml=F20849">saisir le conciliateur de l'Assurance maladie</a>. Il n'a pas vocation à trancher le litige, mais à établir ou rétablir une communication entre une CPAM et vous. Il peut ainsi expliquer la décision contestée et vous aider à trouver une solution qui mettrait fin au différend.
Qui peut saisir la Commission de recours amiable ?
Tout assuré peut saisir la Commission de recours amiable de sa caisse d'Assurance maladie.
Quand saisir la Commission de recours amiable ?
Vous devez saisir la Commission de recours amiable dans le <span class="miseenevidence">délai de 2 mois</span> à partir de la date de la <a href="/index.php/demarches-pour-les-particuliers/?xml=R14732">notification</a> de la décision que vous contestez.
Comment saisir la Commission de recours amiable ?
Vous devez saisir la Commission de recours amiable de votre caisse d'Assurance maladie par lettre recommandée avec <a href="/index.php/demarches-pour-les-particuliers/?xml=R39324">AR</a>.
Saisir la Commission de recours amiable de votre caisse d'Assurance maladie par lettre recommandée avec AR peut permettre de prouver, si nécessaire, que la Commission a bien été saisie dans le délai de 2 mois.
Comment est traitée la demande faite à la Commission de recours amiable ?
La Commission de recours amiable de votre caisse d'Assurance maladie statue sur les documents dont elle dispose.
La décision :
Vous est <a href="/index.php/demarches-pour-les-particuliers/?xml=R14732">notifiée</a> dans le délai de <span class="miseenevidence">2 mois</span> à partir de la réception de la demande
Indique les délais et modes de recours devant le tribunal.
<span class="miseenevidence">Passé le délai de 2 mois</span>, l’absence de réponse de la Commission de recours amiable signifie que votre demande est <span class="miseenevidence">rejetée.</span>
Ce rejet implicite peut être contesté devant le tribunal.
Comment adresser sa demande devant le tribunal judiciaire ?
Vous devez adresser votre <a href="/index.php/demarches-pour-les-particuliers/?xml=R12542">requête</a> au tribunal judiciaire (pôle social) dans un délai de <span class="miseenevidence">2 mois :</span>
À compter de la date de la notification de la décision que vous contestez
<span class="miseenevidence">Ou</span>, en l'absence de réponse de la Commission de recours amiable, à compter de l’expiration du délai de 2 mois dont elle disposait pour répondre à votre réclamation.
Le tribunal judiciaire compétent est celui du lieu de votre domicile. Son adresse est mentionnée s’il y a lieu, sur l’accusé de réception ou la décision de la Commission de recours amiable.
Lors de l'audience, vous pouvez comparaître vous-même, ou vous faire représenter ou assister par un avocat.
Vous pouvez déposer votre requête et les documents, en <span class="miseenevidence">2 exemplaires</span>, au Service d'accueil unique du justiciable (SAUJ) du tribunal de votre domicile.
Son adresse est mentionnée s’il y a lieu, sur l’accusé de réception ou de la décision de la CRA, et par la caisse.
Formulaire Requête de saisine du tribunal - Contentieux de la sécurité sociale et de l'aide sociale
Vous pouvez envoyer votre requête par lettre recommandée avec <a href="/index.php/demarches-pour-les-particuliers/?xml=R39324">AR</a> au tribunal de votre domicile.
Cette requête et l'ensemble des documents demandés dans le formulaire sont remis en double exemplaire.
Formulaire Requête de saisine du tribunal - Contentieux de la sécurité sociale et de l'aide sociale
Comment est traitée la demande de recours devant le tribunal judiciaire ?
Le tribunal vous convoque par courrier <span class="miseenevidence">au moins 15 jours avant l'audience.</span>
Vous devez vous présenter vous-même à l'audience. Une personne de votre choix peut vous assister (avocat, représentant syndical, etc.).
À savoir
si vous êtes assisté d'un avocat, vous pouvez bénéficier de <a href="/index.php/demarches-pour-les-particuliers/?xml=R1032">l'aide juridictionnelle</a>.
Le greffe du tribunal vous notifie la décision. La <a href="/index.php/demarches-pour-les-particuliers/?xml=R14732">notification</a> vous indique les délais et voies de recours devant la cour d'appel.
Lorsque la décision du tribunal judiciaire est rendue en premier ressort (litige portant sur un montant supérieur à <span class="valeur">5 000 €</span> ou montant indéterminé), vous pouvez faire appel devant la chambre sociale de la cour d’appel, dans un <span class="miseenevidence">délai d’un mois</span> à compter de la date de la <a href="/index.php/demarches-pour-les-particuliers/?xml=R14732">notification </a>du jugement du tribunal.
Un avocat n'est pas obligatoire devant la cour d'appel.
Si vous contestez la décision de la cour d'appel, vous devez déposer le pourvoi au greffe de la Cour de cassation dans un délai de <span class="miseenevidence">2 mois</span> à compter de la <a href="/index.php/demarches-pour-les-particuliers/?xml=R14732">notification</a> de la décision de la cour d'appel.
Il en est de même si la décision du tribunal judiciaire portait sur un litige inférieur à <span class="valeur">5 000 €</span>.
